מזוודה, מדף עליון, הרמה אחת שלא הייתה כבדה במיוחד. בשנייה שאחריה הכתף כבר לא מסכימה לרדת בלי צריבה, ובערב מתברר שגם ללבוש חולצה נעשה פרויקט. ככה זה נראה אצל רוב הגברים שמגיעים אליי, ובדיוק בגלל זה כולם בטוחים שהמזוודה עשתה את זה. היא לא עשתה. היא הייתה ההרמה שבה נגמר המרווח, אחרי שנים שבהן הוא הצטמצם בשקט.
אני רואה את זה בגלל הסדר שבו אני בודק. הסמכת FMS רמה 1 ו-2 היא בדיוק ההכשרה לקרוא תנועה שלמה ולא מפרק בודד, לימודי ספורטתרפיה באוניברסיטת תל אביב נתנו לי את הרקע לרקמה ולעומס שהיא סופגת, ומעל 6,000 שעות של אימון אחד על אחד לימדו אותי לאן להסתכל כשגבר בן 60 מרים יד מהצד. העין שלי לא הולכת לכתף. היא הולכת לשכמה שמאחוריה, ושם ברוב המקרים מתחיל הסיפור האמיתי.
מאחורי המילה "כתף" מסתתרים ארבעה מצבים שונים
כאב כתף כרוני בגיל 50+ הוא רק לעיתים נדירות פציעה חדה אחת. ברוב המקרים מדובר באחד מארבעה מצבים: היחלשות והתנוונות של גידי חפת המסובבים (הרוטטור קאף), כאב תת-אקרומיאלי (מה שקראו לו בעבר "צביטה" או אימפינג'מנט), שכמה שלא מתייצבת נכון על בית החזה, וקפאון כתף (קפסוליטיס). שלושת הראשונים מגיבים היטב לחיזוק מדורג, והרביעי כואב מאוד אך נוטה להשתפר לבד עם הזמן ועם תנועה. הטיפול בכולם מתחיל באותו מקום, ולא בנקודה שצועקת.
הנקודה שהכי חשוב לי שתיקחו מכאן: הכתף לא עובדת לבד. היא יושבת על השכמה, והשכמה יושבת על הגב העליון והצוואר. כשהשכמה לא מחליקה ומתייצבת נכון בכל הרמת יד, הגידים הקטנים בכתף נלחצים ונשחקים בעומס שלא נבנו אליו. לכן מי שסובל מכאב כתף סובל לא פעם גם מכאב צוואר או מגב עליון תפוס, זו אותה שרשרת בדיוק.
שלוש בדיקות בשתי דקות, לפני שממשיכים לקרוא
אל תיקחו את זה ממני, תראו את זה בעיניים שלכם. שלוש הבדיקות האלה אינן אבחון, והן כן נותנות כיוון:
- הרמת יד מול מראה. הרימו את שתי הידיים לאט מהצד עד מעל הראש, והסתכלו במראה. אם הכתף הכואבת מתרוממת לכיוון האוזן, או שהיד נעצרת ולא מגיעה גבוה כמו השנייה, יש בעיה בבקרת השכמה ולא בהכרח בגיד.
- יד אל הגב. נסו לגעת עם גב כף היד בעמוד השדרה מלמטה, כאילו אתם שולפים ארנק מהכיס האחורי. פער גדול בין שני הצדדים מצביע על טווח שאבד בכתף, וטווח כזה ניתן לשקם בהדרגה.
- סיבוב הגב העליון בישיבה. שבו על כיסא, ידיים משוכלות על החזה, וסובבו את פלג הגוף העליון לכל צד. אם אתם בקושי מסתובבים, הגב העליון נוקשה, והכתף היא זו שנאלצת להשלים את התנועה שהוא לא עושה.
רשמו לעצמכם מה ראיתם היום: כמה ס"מ פער ביד אל הגב, ואיזה צד נעצר מוקדם. נחזור למספרים האלה בסוף.
איך נראה כאב כתף שמגיב לאימון, ואיך נראה כזה שלא
הסוג שמגיב לאימון מופיע לרוב בהרמת יד לצדדים או מעל הראש, בהושטת יד אחורה (לחגורה, לכיס האחורי), בלבישה והתפשטות, ובשכיבה על הצד הכואב בלילה. הוא נוטה להשתפר כשמתחממים ולהחמיר אחרי עומס פתאומי או תנוחה ממושכת. זה הפרופיל המוכר של כתף שנחלשה ואיבדה בקרה, והיא מגיבה יפה לחיזוק.
מה שלא שייך לפרופיל הזה הוא סיפור אחר: כאב שהתחיל אחרי נפילה או משיכה חדה עם חולשה פתאומית ואמיתית ביד, כתף חמה ואדומה ונפוחה, כאב שמקרין במורד היד עם נימול או חוסר תחושה, או כאב לילי עז עם חום וירידה במשקל. הסימנים האלה שולחים אתכם קודם לרופא, ופירטתי אותם בהמשך.
קרע בהדמיה: למה הוא לא בהכרח האשם
הנה עובדה שמפתיעה כמעט כל מי שמגיע אליי עם דוח ביד: קרע שנמצא ב-MRI או באולטרסאונד לא בהכרח מסביר את עוצמת הכאב שאתם מרגישים. קרעים והתנוונות בגידי הכתף הם ממצא שכיח מאוד עם הגיל, וקיימים אצל המון אנשים בלי שום תלונה. יש על זה עבודה ותיקה ומדויקת, Sher משנת 1995, שסרקה ב-MRI כתפיים של אנשים בריאים לגמרי ללא כאב: קרע כלשהו בחפת המסובבים נמצא אצל 34% מכלל הנבדקים, ואצל 54% מבני 60 ומעלה. אנשים שלא כאב להם כלום.
סקרי אוכלוסייה מראים את אותה תמונה: שכיחות הקרעים בכתף עולה בהתמדה עם הגיל, וחלק ניכר מהם שקטים לחלוטין. במילים אחרות, למצוא "קרע" או "בלאי" בכתף שלכם בסריקה זה כמו למצוא שיער אפור. זה חלק מהגיל, ולא בהכרח מה שמייצר את הכאב. בדיוק כמו שהסברתי לגבי כאב ברך וכאב גב תחתון, גם כאן התמונה לבדה לא גוזרת גורל, וההחלטה על ניתוח נשענת על התסמינים והתפקוד שלכם ולא רק על מה שנראה בסריקה.
מה שמחזיק את הכתף יושב מאחוריה
רוב דפי התרגילים שמקבלים ביד אחרי ביקור אצל אורתופד או פיזיותרפיסט פותחים בסיבוב חיצוני עם גומייה. זה תרגיל טוב, אני נותן אותו בעצמי, והוא מדלג על שאלה שקודמת לו: מי מחזיק את השכמה במקום בזמן שהיד עולה. כאב כתף הוא לרוב לא תקלה מקומית בגיד, אלא הקצה של שרשרת. המפרק שמרים את היד תלוי לגמרי בשכמה שמתחתיו, וזו תלויה בגב העליון שמאחוריה. כשהגב העליון מתקבע בכיפוף (היציבה הכפופה שכולנו מפתחים מול מחשב וטלפון), השכמה נתקעת, והכתף כבר לא יכולה לעלות מעל הראש בלי לכווץ ולשפשף את הגידים בדרך.
אתן לכם דוגמה מהסטודיו. הגיע אליי בן 58 עם כאב בכתף ימין שנמשך חצי שנה, אחרי שכבר שמע "הסתיידות, אולי זריקה". באבחון התנועה ראיתי שהגב העליון שלו כמעט לא מסתובב, והשכמה הימנית לא הצליחה להישאר צמודה לגב כשהוא הרים יד, היא ברחה למעלה בכל חזרה. הכתף שלו לא הייתה חולה, היא נאלצה לעבוד בזווית שלא נבנתה אליה. כמה שבועות של ניוד גב עליון וחיזוק מייצבי שכמה, והכאב ירד בלי שנגענו כמעט בכתף עצמה.
הדפוס הזה חוזר אצלי כמעט בכל אבחון של מתאמן חדש מעל גיל 50: מייצבי שכמה חלשים שלא מצמידים אותה לגב, חפת מסובבים שאיבד כוח, וגב עליון נוקשה שלא מאפשר ליד לעלות נקי. כשכל אלה חלשים, כל הרמת יד מעבירה את הכוח דרך המקום הכי פחות מוגן, הגידים הקטנים בכתף. אותו היגיון בדיוק עומד מאחורי מה שכתבתי על דלקת גידים: גיד נשחק כשמה שמעליו או מתחתיו הפסיק לעשות את העבודה שלו.
מנוחה מרגישה כמו הדבר האחראי לעשות, ובכתף היא עובדת נגדכם
אם יש טעות אחת שאני רואה עולה למתאמנים ביוקר, זו האמונה שכתף כואבת צריכה השבתה. כתף שלא זזה נכנסת למעגל אכזרי: היא מתקשה, מאבדת טווח, השרירים סביבה נחלשים על גבי אובדן מסת השריר שמגיע עם הגיל ממילא, והכאב מחמיר לאורך זמן. קפאון כתף הוא הדוגמה הקיצונית לכמה מהר כתף ננעלת כשמפסיקים להזיז אותה. ההימנעות מרגישה הגיונית, והיא מזינה את הבעיה.
גיד ושריר מסתגלים לעומס שנותנים להם בהדרגה. השאלה אף פעם היא לא אם להעמיס, אלא כמה ובאיזה קצב. עומס מדורג ומבוקר הוא בדיוק הגירוי שגורם לרקמה להתחזק ולכתף להירגע, ועומס פתאומי מדי הוא זה שמזיק. הכלל שאני עובד לפיו עם כתף כואבת: מעלים בסביבות עשרה אחוזים בשבוע, לא בכל אימון, ומדד הבקרה הוא מה שקורה למחרת. כאב שעולה במהלך הסט וחולף תוך יממה הוא בסדר. כאב שנמשך אל היום השני אומר שהעלייה הייתה מוקדמת מדי, ויורדים שלב.
הראיות: חיזוק מדורג נותן תוצאה לא פחות טובה מניתוח
יש ניסוי אחד שאני חוזר אליו בכל פעם שמישהו אומר לי שאין ברירה חוץ מסכין. הוא נקרא CSAW, פורסם ב-Lancet ב-2018, ולקחו בו 313 אנשים עם כאב כתף תת-אקרומיאלי וחילקו אותם לשלוש קבוצות: ניתוח ארתרוסקופי אמיתי, ניתוח מדומה שבו נכנסו עם המצלמה ולא עשו כלום, ומעקב בלבד. הניתוח האמיתי לא היה טוב יותר מהמדומה, ושניהם בקושי היו טובים יותר מלא לנתח בכלל. כלומר התועלת שיוחסה לפעולה הזאת לא נבעה ברובה מהפעולה עצמה.
וגם כשיש קרע ממשי בגיד ולא רק שחיקה, התמונה דומה. אצל מבוגרים עם קרע לא-טראומטי בגיד העל-קוצי השוו פיזיותרפיה בלבד מול ניתוח, ואחרי שנתיים ובמעקב ארוך יותר לא נמצא הבדל משמעותי בכאב ובתפקוד בין הקבוצות. הסקירות השיטתיות על כאב כתף מסוג אימפינג'מנט מצביעות לאותו כיוון: תרגול פעיל, ובמיוחד חיזוק, מפחית כאב ומשפר תפקוד, ולכן ההנחיות המקצועיות מציבות אותו כטיפול קו ראשון ולא כמוצא אחרון. את ההפניות המלאות לכל אלה השארתי בסוף המאמר.
שימו לב לניואנס: המחקרים מוכיחים שחיזוק מדורג עובד, לא שסוג ציוד מסוים הוא קסם. משקולות חופשיות וגומיות הן הכלי שאני בוחר בו כי הן מאפשרות להעמיס בדיוק ובשליטה על השריר החלש שזוהה באבחון, ללמד את השכמה להתייצב, ולהעלות חצי קילו כשהכתף מוכנה, במקום להישען על מכונה שקובעת מסלול אחד קשיח.
שלושה תרגילים שאני נותן בשבועות הראשונים, והמינון שלהם
המשפט שחייב להיאמר לפני הרשימה: אלה נקודות פתיחה שמרניות, לא מרשם אחיד. בחרתי דווקא בשלושה האלה כי הם עובדים בטווח נמוך ובלי דחיסה מעל הראש, ולכן הם בטוחים יחסית גם כשעדיין לא ברור מאיזה מהארבעה נובע הכאב. תרגיל שמייצר כאב חד, להבדיל ממאמץ, מפסיקים.
- סיבוב חיצוני עם גומייה, מרפק צמוד לגוף. עומדים כשהגומייה קשורה בגובה המרפק, מרפק כפוף ב-90 מעלות וצמוד לצלעות עם מגבת מגולגלת מתחתיו, ומסובבים את האמה החוצה כמה סנטימטרים ובחזרה לאט. שניים עד שלושה סטים של 10 עד 15 חזרות, יום כן יום לא. זה התרגיל שמחזיר כוח לחפת המסובבים בלי להרים את הזרוע בכלל. להקל: בלי גומייה, רק ללחוץ את גב כף היד לתוך הקיר ולהחזיק 20 שניות. להקשות: להתרחק מהעוגן או לעבור לגומייה חזקה יותר.
- חתירה עם גומייה והצמדת שכמות. גומייה קשורה מול החזה, מושכים את המרפקים אחורה קרוב לגוף ומכוונים להצמיד את השכמות זו לזו בלי להרים כתפיים לאוזניים. שלושה סטים של 10 עד 12 חזרות, שלוש פעמים בשבוע. זה התרגיל שבונה את מייצבי השכמה, וברוב המקרים הוא זה שמוריד את הכאב בפועל. להקל: לקצר טווח ולהחזיק שנייה בסוף. להקשות: יד אחת בכל פעם, או גומייה חזקה יותר.
- פתיחת גב עליון על משענת כיסא. יושבים על כיסא נמוך עם משענת, ידיים משולבות מאחורי הראש, ונשענים לאחור מעל המשענת כך שהגב העליון נפתח בזמן שהמותניים נשארות במקום. שמונה עד עשר חזרות איטיות, כל יום. זה לא תרגיל כוח אלא מה שמחזיר לכתף את המקום לעלות אליו. להקל: לרדת פחות אחורה. להקשות: להחזיק שלוש נשימות בכל חזרה.
בערך חודש על השלושה האלה, ורק אז אני מתחיל להוסיף עומס אמיתי והרמות מעל הראש, בטווח שלא מכאיב. העומס המדויק והקצב תלויים במה שנמצא אצלכם, ולכן זו נקודת התחלה ולא תוכנית.
אותו תרגיל, שתי תוצאות הפוכות
סיבוב חיצוני יעזור מאוד לגבר שהחפת שלו חלש, ויכול להחמיר גבר אחר שהכתף שלו נלחצת בגלל שכמה שבורחת. הרמה לצדדים תחזק אחד ותגרה את השני. אף רשימה באינטרנט לא יודעת מי משניהם אתם, וזו הסיבה שאותה "רשימת חמשת התרגילים הכי טובים לכתף" עוזרת לחלק מהאנשים ומחמירה אצל אחרים.
לכן העבודה שלי מתחילה תמיד באבחון תנועה שממפה איפה החולשה יושבת, אילו מפרקים נוקשים ואיך הכתף שלכם נעה בפועל. עשיתם את שלוש הבדיקות למעלה? יופי, זו ההתחלה, ובאבחון ממפים את זה במדויק. רק על סמך המפה בונים אימון כוח מדורג ותנועה נכונה בגיל 50 ומעלה שמחזק בדיוק את מה שצריך, בעומס שהכתף שלכם סוחבת היום. זה ההבדל בין אימון פונקציונלי מותאם לבין ניחוש.
מתי הכתף היא עניין לרופא ולא לסטודיו
יש מצבים שבהם אימון הוא לא הכלי הנכון, ואני שולח להיבדק לפני שנוגעים במשקולת. אלה הם: חוסר יכולת להרים את היד בכלל אחרי נפילה או משיכה חדה, או חולשה פתאומית ואמיתית ביד (חשד לקרע גידי חד או לשבר); כתף חמה, אדומה ונפוחה (חשד לזיהום או לדלקת מפרקית); כאב שמקרין במורד היד עם נימול, עקצוץ או חוסר תחושה (חשד למקור צווארי או עצבי); וכאב לילי מתמשך שמלווה בחום או בירידה לא מוסברת במשקל. במצבים האלה האבחנה היא רפואית, וזה לא תפקידי.
שאלות נפוצות על כאב כתף בגיל 50+
האם קרע בחפת המסובבים חייב ניתוח?
לא בהכרח, ובמיוחד לא כשהקרע ניווני ולא נגרם מטראומה. במחקרים שהשוו טיפול שמרני מול ניתוח אצל מבוגרים עם קרע לא-טראומטי, התוצאות בכאב ובתפקוד היו דומות. המצב שבו מדברים על ניתוח בלי להתמהמה הוא קרע חד אחרי חבלה עם אובדן יכולת להרים את היד. ההחלטה היא של הרופא המנתח, ומה שאני אומר הוא שיש זמן לנסות קודם חיזוק מדורג, וזה לא ויתור.
כמה זמן לוקח עד שכאב כתף משתפר?
אני לא נותן הבטחה. מה שאני רואה בסטודיו הוא שתפקוד משתנה לפני שהכאב נעלם: קודם חוזרת היכולת להושיט יד לכיס האחורי או ללבוש חולצה בלי לתכנן את התנועה, ורק אחר כך הלילות נרגעים. שינוי ראשון בתפקוד מגיע בדרך כלל תוך ארבעה עד שישה שבועות של עבודה עקבית, והחזרה המלאה להרמות מעל הראש לוקחת יותר.
מותר להרים משקולות עם כאב כתף?
השאלה הנכונה היא לא אם אלא באיזה טווח. משקולת שעובדת מתחת לגובה הכתפיים, בעומס שנבחר לפי האבחון, היא בדיוק מה שמחזיר לכתף יכולת. מה שמייצר נסיגה הוא לקפוץ ישר להרמות מעל הראש ולתרגילים שדוחסים את הכתף בקצה הטווח. כאב חד באמצע תנועה אומר להוריד טווח או משקל, לא להפסיק לגמרי.
האם הזרקת קורטיזון פותרת כאב כתף?
קורטיזון מוריד דלקת וכאב לתקופה, ולרוב לא לתמיד. אם הכתף חוזרת אחרי ההזרקה לאותה חולשה ולאותו עומס, הכאב חוזר איתה. ההחלטה על הזרקה היא של הרופא שלכם. מה שאני אומר הוא מה לעשות עם החלון שהיא פותחת: זה בדיוק הזמן הנוח להתחיל לחזק, לא הזמן לחזור לשגרה כאילו הבעיה נפתרה.
מה ההבדל בין כאב כתף לכאב שמגיע מהצוואר?
הרמז הראשון הוא מה מעורר אותו. כאב כתף אמיתי מתעורר מתנועה של הזרוע: הרמה לצד, סיבוב, הושטת יד אחורה. כאב שמקורו בצוואר מתעורר לרוב מתנועת הראש והצוואר, נוטה לזלוג במורד היד ולפעמים מלווה בנימול או בתחושת חולשה. השני מטופל בשרשרת הצוואר והגב העליון, וזו הסיבה שאני בודק את שניהם באותו אבחון.
איך לישון עם כאב כתף?
על הצד הבריא, עם כרית מתחת לזרוע הכואבת כך שהיא נתמכת ולא צונחת קדימה אל מול החזה. מי שנוח לו על הגב, כרית דקה מתחת למרפק מורידה מתח מהכתף. זו הקלה ולא טיפול: היא מאפשרת לכם לישון מספיק כדי שהחיזוק בשעות הערות יתפוס.
כאב כתף אחרי גיל 50 הוא ברוב המקרים סיפור פתיר, ברגע שמפסיקים לרדוף אחרי הכאב במקום שכואב ומתחילים לחזק את מה שנשאר מאחוריו. חזרו לשלוש הבדיקות בעוד שמונה שבועות של עבודה מסודרת, והשוו למספרים שרשמתם היום: אם היד עולה גבוה יותר בלי שהכתף מתרוממת לאוזן, והפער ביד אל הגב הצטמצם, החיזוק תופס, גם אם הכאב עוד לא נעלם לגמרי. הכתף לא נגמרה. היא נשארה לבד מול עומס שאף אחד לא הכין אותה אליו.
מקורות
- Beard DJ, Rees JL, Cook JA, et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet, 2018;391(10118):329-338. PubMed
- Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J, et al. Treatment of nontraumatic rotator cuff tears: a randomized controlled trial with two years of clinical and imaging follow-up. Journal of Bone and Joint Surgery (Am), 2015;97(21):1729-1737. PubMed
- Steuri R, Sattelmayer M, Elsig S, et al. Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of RCTs. British Journal of Sports Medicine, 2017;51(18):1340-1347. PubMed
- Page MJ, Green S, McBain B, et al. Manual therapy and exercise for rotator cuff disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016;(6):CD012224. PubMed
- Sher JS, Uribe JW, Posada A, Murphy BJ, Zlatkin MB. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. Journal of Bone and Joint Surgery (Am), 1995;77(1):10-15. PubMed
- Minagawa H, Yamamoto N, Abe H, et al. Prevalence of symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears in the general population. Journal of Orthopaedics, 2013;10(1):8-12. PubMed